### מהות הכיסוי
ביטוח מחלות קשות הוא פוליסה המעניקה למבוטח פיצוי כספי חד-פעמי בסכום הנקוב בפוליסה, במקרה של אבחון מחלה קשה המוגדרת בה. הפיצוי ניתן ללא קשר להוצאות בפועל, וניתן להשתמש בו לכל מטרה – כיסוי הוצאות רפואיות, פיצוי על אובדן הכנסה, התאמת הבית, טיפולים פרטיים, נסיעה לחו"ל או כל צורך אחר.
### סוגי המחלות המכוסות בביטוח מחלות קשות
רוב פוליסות ביטוח מחלות קשות בישראל מכסות בין 30 ל-50 מחלות ומצבים רפואיים, כאשר המרכזיות שבהן כוללות:
1. מחלות סרטן:
– סוגים שונים של סרטן מדרגה חמורה
– לוקמיה (סרטן דם)
– לימפומה
– מיאלומה נפוצה
2. מחלות לב וכלי דם:
– התקף לב חמור
– ניתוח מעקפי לב
– ניתוח להחלפת מסתם לב
– ניתוח אבי העורקים
– אי ספיקת לב חמורה
– טרשת עורקים חמורה
– קרדיומיופתיה (מחלת שריר הלב)
3. מחלות נוירולוגיות:
– שבץ מוחי (אירוע מוחי)
– טרשת נפוצה
– מחלת פרקינסון
– מחלת אלצהיימר
– מחלות ניווניות של מערכת העצבים
– ALS (ניוון שרירים)
4. כשל של איברים מרכזיים:
– אי ספיקת כליות סופנית
– מחלת כבד סופנית
– השתלת איברים (כליה, לב, ריאות, כבד, לבלב, מח עצם)
– אי ספיקת ריאות חמורה
5. מחלות ומצבים נוספים:
– עיוורון
– חירשות
– כוויות קשות
– איבוד גפיים
– סוכרת נעורים (סוג 1)
– HIV כתוצאה מעירוי דם
– תרדמת (קומה)
### תנאים והגדרות מרכזיים בפוליסה
ישנם מספר היבטים מרכזיים בפוליסות ביטוח מחלות קשות שחשוב לשים לב אליהם:
1. הגדרת המחלה – כל מחלה מוגדרת באופן מדויק בפוליסה, כולל דרגת חומרה נדרשת. למשל, לא כל סוגי הסרטן מכוסים, אלא רק אלו העונים להגדרה הספציפית בפוליסה.
2. תקופת אכשרה – תקופה (בדרך כלל 90 יום) מתחילת הביטוח שבמהלכה אם אובחנה מחלה, לא יינתן פיצוי.
3. תקופת הישרדות – תקופה (בדרך כלל 14-30 יום) שהמבוטח צריך לשרוד מרגע האבחון כדי שתקום זכאות לפיצוי.
4. קבוצות מחלות – חלק מהפוליסות מחלקות את המחלות לקבוצות, כאשר ניתן לקבל פיצוי פעם אחת בגין מחלה מכל קבוצה.
5. פיצוי חלקי – חלק מהפוליסות מציעות פיצוי חלקי (20%-50% מסכום הביטוח) עבור מחלות או מצבים רפואיים מסוימים.
### החשיבות של ביטוח מחלות קשות כהשלמה לסל הבריאות
ביטוח מחלות קשות מהווה השלמה קריטית לסל הבריאות ולשב"ן ממספר סיבות:
1. פיצוי כספי ללא הוכחת הוצאות – בעוד שסל הבריאות מספק טיפול רפואי, הוא אינו מפצה על אובדן הכנסה או הוצאות אחרות הנגרמות כתוצאה מהמחלה.
2. כיסוי פער כלכלי – מחלה קשה עלולה לגרום לאובדן הכנסה לתקופה ממושכת. הפיצוי מאפשר למבוטח להתמקד בהחלמה ללא דאגות כלכליות.
3. נגישות לטיפולים מתקדמים – הפיצוי מאפשר גישה לטיפולים חדשניים שאינם כלולים בסל הבריאות או לטיפולים בחו"ל.
4. התאמת הסביבה הביתית – במקרה של מחלה המובילה למוגבלות, יש צורך בהתאמות בבית שאינן מכוסות על ידי סל הבריאות.
5. טיפול סיעודי משלים – סל הבריאות אינו מספק מענה מלא לצרכים סיעודיים שעשויים להיווצר בעקבות מחלה קשה.
6. תמיכה במשפחה – הפיצוי יכול לסייע לבני משפחה להפחית שעות עבודה כדי לתמוך במבוטח.
### סטטיסטיקות ונתונים
להלן מספר נתונים סטטיסטיים המדגישים את חשיבות הכיסוי:
1. שכיחות – על פי נתוני משרד הבריאות, כ-30,000 ישראלים מאובחנים עם סרטן מדי שנה, וכ-18,000 חווים אירוע לבבי או מוחי.
2. עלויות כלכליות – העלות הכלכלית הממוצעת למשפחה במקרה של מחלה קשה (כולל אובדן הכנסה והוצאות נוספות) מוערכת בכ-150,000-300,000 ש"ח.
3. פערי כיסוי – כ-30% מההוצאות הרפואיות הקשורות למחלות קשות אינן מכוסות על ידי סל הבריאות והשב"ן.
4. זמן החלמה – זמן ההחלמה וההתאוששות הממוצע ממחלה קשה נע בין 6-18 חודשים, תקופה שבה עלולה להיות פגיעה משמעותית ביכולת לעבוד.
### דוגמאות למקרים שבהם ביטוח מחלות קשות היה קריטי
מקרה 1: טיפול אונקולוגי חדשני
גבר בן 45 אובחן עם סרטן מסוג מסוים. סל הבריאות כיסה את הטיפולים הסטנדרטיים, אך טיפול אימונותרפי חדשני שהראה תוצאות טובות במקרים דומים לא היה כלול בסל. הפיצוי מביטוח מחלות קשות (250,000 ש"ח) אפשר למבוטח לקבל את הטיפול החדשני, שהוביל להחלמה מלאה.
מקרה 2: התמודדות כלכלית בתקופת החלמה
אישה בת 38, אם לשניים ומפרנסת עיקרית, אובחנה עם טרשת נפוצה. הפיצוי מביטוח מחלות קשות (200,000 ש"ח) אפשר לה להפחית משמעותית את היקף עבודתה למשך שנתיים, להתמקד בטיפולים ובהחלמה, ולממן עזרה בטיפול בילדים ובמשק הבית.
מקרה 3: טיפול בחו"ל לאחר אירוע מוחי
גבר בן 52 עבר אירוע מוחי משמעותי. לאחר הטיפול הראשוני בארץ, הומלץ על טיפול שיקומי אינטנסיבי במרכז מתמחה בחו"ל. הפיצוי מביטוח מחלות קשות (300,000 ש"ח) אפשר למבוטח ולאשתו לשהות בחו"ל למשך 3 חודשים ולקבל את הטיפול המומלץ, שהוביל לשיפור משמעותי ביכולות המוטוריות והקוגניטיביות.
### שיקולים בבחירת פוליסת ביטוח מחלות קשות
בעת בחירת פוליסת ביטוח מחלות קשות, יש לשים לב למספר נקודות מרכזיות:
1. היקף המחלות המכוסות – בדקו את רשימת המחלות המדויקת והגדרתן בפוליסה.
2. סכום הפיצוי – המלצה מקובלת היא פיצוי בגובה של לפחות 3-5 משכורות שנתיות.
3. אפשרות לכיסוי מחלות חוזרות – חלק מהפוליסות מאפשרות קבלת פיצוי חוזר במקרה של הישנות המחלה.
4. חריגים והגבלות – בדקו אילו מצבים רפואיים אינם מכוסים או מוחרגים.
5. פרמיה משתנה או קבועה – פרמיה קבועה יקרה יותר בתחילת הדרך אך עשויה להיות משתלמת יותר לטווח ארוך.
6. תנאי חיתום – בדקו כיצד מצב רפואי קיים עשוי להשפיע על הכיסוי או הפרמיה.